经典案例

申元集锦-发生工伤后在非协议医疗机构治疗的,工伤保险基金不予支付医疗费用

基本案情:

2020年10月15日,徐某某在某某公司井下作业时不慎被顶板砸伤左腿。2020年11月13日,徐某某受到的事故伤害被认定为工伤。2021年8月21日至11月19日,徐某某在重庆某某中医医院住院治疗90日,支付医疗费44006.3元。2022年11月,徐某某向社保局申请报销前述医疗费44006.3元。2022年11月8日,社保局作出《工伤保险待遇不予支付告知书》,以徐某某到省外住院治疗前未办理转诊备案手续,且住院治疗的医疗机构不是当地工伤定点医疗机构为由,根据《工伤保险条例》第三十条第一款的规定,不予支付徐某某2021年8月21日至11月19日在重庆某某中医医院的住院治疗费用。


法院认为:

本案争议的焦点是徐某某在重庆某某中医医院治疗的医疗费44006.3元是否应从工伤保险基金支付。根据《工伤保险条例》第三十条第二款:“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。”和《贵州省工伤保险业务规程》第九十四条第一款第(三)项:“参保职工转诊转院按以下几种情形处理:工伤参保职工转往省外非贵州省工伤协议医疗机构就医的,须填写《贵州省工伤保险参保职工转诊转院申请表》”的规定,除紧急情况外,徐某某向社保局提交《贵州省工伤保险参保职工转诊转院申请表》后,到签订服务协议的省外医院治疗产生的医疗费,才能依法从工伤保险基金中予以支付。但根据查明的事实,徐某某并非因情况紧急就近急救,就医前未向社保局申请转诊转院,住院治疗的重庆某某中医医院不是工伤协议医院,由此产生的医疗费不符合《工伤保险条例》第三十条第二款、《贵州省工伤保险业务规程》第九十四条第一款第(三)项的规定,不应从工伤保险基金中支付。社保局据此作出《工伤保险待遇不予支付告知书》,决定不予支付徐某某2021年8月21日至11月19日在重庆某某中医医院的住院治疗费用,事实清楚,证据充分,程序合法,并无不当。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定,本院对徐某某要求确认《工伤保险待遇不予支付告知书》违法并履行报销义务的请求不予支持。综上所述,依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定,判决驳回原告徐某某的诉讼请求。案件受理费50元,由原告徐某某负担。    


申元律师总结:

职工在单位依法缴纳工伤工伤保险费的情况下发生工伤,有权享受工伤医疗待遇,但根据《工伤保险条例》第三十条及各地工伤保险业务规程的规定,“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医”,职工仅在情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救,待伤情稳定后应及时转入参保地行政区域内协议医疗机构进行医治,否则会影响相关医疗费用的报销。故,职工在发生工伤后,职工或其亲属应及时与参保地保险经办机构去的联系,根据各地要求办理相关审批手续,避免因不符合规定造成工伤医疗费用无法报销的情况发生。

 

文章来源:上海市申元律师事务所

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